LABORAL - Cobertura de la aseguradora por invalidez absoluta

Consulta 

Cobertura de la aseguradora por invalidez absoluta en el supuesto de que con anterioridad a la contratación del seguro se tuviese conocimiento de la existencia de enfermedad invalidante y aquélla fuera omitida a la aseguradora

Respuesta 

Aunque se desconoce si la aseguradora requirió al cliente para que aportara datos relativos a su salud, debe tenerse en cuenta que el art. 10 de la Ley del Contrato de Seguro señala que el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo . Por otro lado, el art. 89 de la misma Ley establece que en caso de reticencia e inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley.
No obstante, el propio precepto exime al cliente de dicha obligación cuando el Asegurador no le sometiera a dicho cuestionario o bien en dicho cuestionario no se le hubiese preguntado por ello.
¿Cómo afecta esta omisión de declaración o la declaración defectuosa? En general, suele considerarse que la Aseguradora puede objetar dichas omisiones para exonerar su obligación de indemnizar –normalmente si medio dolo o culpa grave o negligente-, si bien en menor medida se prevé que la prestación se reduzca proporcionalmente en la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
En el caso planteado, no nos cabe ninguna duda que la Aseguradora opondrá dicho artículo alegando que se le ocultó dolosamente por parte del cliente datos esenciales al ser conocedor al menos de las pruebas que se estaba realizando y que debería haberlas comunicado, máxime además como cuando se especifica que la enfermedad era de origen hereditario. No puede olvidarse que "cualquier persona media es consciente de que si se trata de un seguro en el que el estado de salud resulta esencial para la valoración del riesgo, y consiguiente aceptación o no del mismo por la entidad aseguradora, el ocultar datos que sí afectan a una enfermedad supone el no cumplir con el deber de información que el art. 10 LCS", SAP de Toledo, Sec. 1ª, de 18.11.2008.
La jurisprudencia del Tribunal Supremo considera que el art. 10 LCS obliga al tomador del seguro a declarar con la máxima buena fe todas las circunstancias, en el caso del seguro de vida, sobre las circunstancias de su estado de salud, que delimitan el riesgo, por ser datos trascendentales en el momento de concertar el contrato de seguro, teniendo en cuenta la influencia de las circunstancias omitidas: STS 26.07.2002 y STS 31.12.2001 . Y así, los supuestos en los que nuestros Tribunales han entrado sobre la cuestión han concluido que la omisión de datos o la inexactitud de éstos cuando eran conocidos por el asegurado solo puede perjudicar a este último – STS 24.04.2001 ; STS 19.02.2001 ; y SAP Barcelona, Sec. 16ª, de 2.02.2003 . La doctrina del Tribunal Supremo en relación con las omisiones , reticencias y falsedades del tomador del seguro en la declaración de salud puede sintetizarse así: a) la violación del deber de declaración ha de valorarse con criterios objetivos; de manera que no se trate solamente de calificar la conducta del declarante asegurado como de buena o de mala fe, sino sobre todo atenerse a la influencia de dicha omisión - STS 21.4.04 ; b) existirá la violación mencionada (del deber de declaración) cuando el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato sea distinto del en aquel momento realmente existente - STS 23.9.05 -; c) la exoneración al asegurador del pago de la prestación pactada sólo tiene lugar en los casos de culpa grave o dolo del tomador del seguro, al haberse abstenido de manifestar circunstancias por él conocidas que afectan decisivamente a la valoración del riesgo sin olvidar que el contrato de seguro es de máxima buena fe; d) la violación resulta de un hecho puramente objetivo: el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato es diverso al riesgo real que existía en aquel momento.
En definitiva, como resume la STS 8.05.2006 , si el asegurado no declara en el cuestionario de salud todas las circunstancias por él conocidas que pudieran influir en la valoración del riesgo, incurre en reserva o inexactitud, y atendiendo a la objetividad de su conducta, frustrando la finalidad del contrato, prescindiendo de su buena o mala fe, infringe un elemental deber por quien pretende asegurarse ante contingencias determinantes de la pérdida de salud.
Se concluye que las posibilidades de éxito de una eventual reclamación del cliente pueden verse reducidas si la aseguradora opone como causa de exoneración de su responsabilidad la omisión por parte del cliente de una circunstancia que, como la presente, pudiera influir en la valoración del riesgo. El hecho de que no se conozca el resultado de la prueba hasta un mes más tarde no eximió al cliente de poner en conocimiento aquellas circunstancias que pudieran afectar a su salud y por ende a la cobertura del riesgo asegurado, máxime cuando días antes de contratar el seguro estaba realizando pruebas médicas –cuyo alcance bien pudo tener en cuenta- y la enfermedad tenía un origen congénito.