Reintegro de gastos médicos por asistencia urgente: reembolso en cuantía equivalente a la diferencia entre el importe que tiene en España la prestación recibida y el porcentaje establecido en Austria por rotura de menisco sufrida por turista español \ Gastos médicos cubiertos por la Seguridad Social en función de los medios de transporte utilizados: el transporte en taxi, calificado de ordinario, corre de cuenta del beneficiario
TSJ Madrid, Sala de lo Social, Sec. 6.ª, 701/2014, de 8 de septiembre
EXTRACTOS
Reintegro de gastos médicos por asistencia urgente: reembolso en
cuantía equivalente a la diferencia entre el importe que tiene en España
la prestación recibida y el porcentaje establecido en Austria por
rotura de menisco sufrida por turista español
"... Este tratamiento jurisprudencial del problema se confirma en la
segunda sentencia citada, la de 19/12/2003 . En ella ya no se habla de
cuatro requisitos reglamentarios sino de tres, pues los dos primeros
aparecen ya refundidos. Y, como acabamos de ver, es claro que los dos
últimos son en realidad un único requisito. Así, se afirma en el FD
Segundo de dicha sentencia: "Con arreglo a la norma reglamentaria, son
requisitos para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una
asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el
beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de
la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del
sistema público y c) que la actuación no constituya una utilización
abusiva o desviada de la excepción".
A la
luz de esa doctrina, es claro que el motivo debe ser desestimado. La
urgencia vital -con el alcance que debe darse a esa expresión- en el
caso de autos se desprende con claridad del diagnóstico que consta en
hechos probados (rotura de menisco y ligamento cruzado de rodilla
derecha) derivada de una caída, hallándonos ante una situación de
urgencia vital, dado que era imposible el regreso a España para recibir
la asistencia sanitaria que se le dispensó de manera inmediata debido a
la rotura sufrida en la rodilla. ..."
"...
como recoge la sentencia de instancia, la doctrina del Tribunal Supremo
sentada en sentencia de 4/03/10 (RCUD 1504/2009 ) que aunque referida
al Reglamento anterior-CE 1408/71- es de aplicación al caso, en relación
a la obligación de reembolso de los gastos de los servicios sanitarios
prestados por un Estado de estancia, cuando en el Estado competente rige
la gratuidad de la asistencia sanitaria, con cita de las sentencias del
Tribunal de Justicia de la Unión Europea : ":" El artículo 49 CE debe
interpretarse en el sentido de que, en el supuesto de que la legislación
del Estado miembro competente establezca la gratuidad de la asistencia
hospitalaria dispensada en el marco de un servicio nacional de salud, y
de que la legislación del Estado miembro en el que un paciente afiliado a
dicho servicio ha sido autorizado, o hubiera debido ser autorizado, a
recibir tratamiento hospitalario a cargo de dicho servicio no prevea una
cobertura íntegra del coste de dicho tratamiento, la institución
competente debe conceder a dicho paciente un reembolso equivalente a la
eventual diferencia entre, por una parte, el coste objetivamente
cuantificado de un tratamiento equivalente en un establecimiento
integrado en el servicio de que se trate, con un límite máximo, en su
caso, correspondiente al importe global facturado por el tratamiento
dispensado en el Estado miembro de estancia, y, por otra parte, el
importe que la institución de este último Estado miembro esté obligada a
cubrir por cuenta de la institución competente, en virtud del artículo
22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento núm. 1408/71 , con
arreglo a las disposiciones de la legislación de dicho Estado miembro."
De
ello se deriva que España ha de reembolsar al actor los gastos médicos
ocasionados por su intervención en Austria en cuantía equivalente a la
diferencia entre el importe de la asistencia sanitaria que de manera
objetiva tiene en España la prestación médica recibida y el porcentaje
establecido por las instituciones de Austria, con el límite máximo del
importe real de los gastos médicos facturados por Austria al actor. ..."
Gastos médicos cubiertos por la Seguridad Social en función de los
medios de transporte utilizados: el transporte en taxi, calificado de
ordinario, corre de cuenta del beneficiario
"... entre las prestaciones complementarias el denominado transporte
sanitario. Señala: " El transporte sanitario, que deberá ser accesible a
las personas con discapacidad, consiste en el desplazamiento de
enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impide
desplazarse en los medios ordinarios de transportes. El transporte será
solicitado por el facultativo responsable " Es decir, solamente concede
derecho a que los gastos de transporte sean satisfechos por los
servicios de la Seguridad Social cuando se realiza en los medios propios
del transporte especial sanitario, no incluyendo referencia alguna al
transporte realizado por medios de locomoción ordinarios cuyo coste no
es objeto de cobertura por el sistema. Y es lo cierto que la
calificación de transporte sanitario no la merece hoy más que el
realizado en las ambulancias asistenciales y no asistenciales y en los
vehículos de transporte sanitario colectivo, tal y como aparecen
regulados en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. El
transporte en taxi ha de ser calificado de ordinario que, por ello,
corre de cuenta del beneficiario. Si los servicios facultativos estiman
que un paciente debe desplazarse con unas especiales medidas de
seguridad o confort acorde con su situación personal, deberán recurrir a
los servicios antes referidos y calificados como transporte sanitario.
Así lo ha resuelto el TS en sentencia de 1 de octubre de 2001 (RCUD
707/2001 ), analizando un precepto análogo del derogado RD 619/1998, de
17 de abril. Por todo lo cual el recurso debe ser estimado en parte ..."
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Que según consta en los autos nº 172/13 del Juzgado de lo
Social nº 17 de los de Madrid, se presentó demanda por DON Luis Andrés
contra, INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL en reclamación de
SEGURIDAD SOCIAL , y que en su día se celebró el acto de la vista,
habiéndose dictado sentencia en 12 DE FEBRERO DE 2014 cuyo fallo es del
tenor literal siguiente :
"Estimo la
demanda formulada por D. Luis Andrés , frente a INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL, y declaro el derecho del actor a que le sean
reembolsados los gastos médicos derivados del tratamiento recibido en el
extranjero, y en consecuencia la nulidad de la resolución del demandado
de fecha 18.10.12, condenando al demandado a estar y pasar por ambas
declaraciones así como a abonar al actor por dicho concepto la cantidad
de 7.461,51 euros."
Posteriormente con fecha 13 de marzo de 2914, se dicta Auto de aclaración cuya parte dispositiva es la siguiente:
"Se
corrige el error material detectado en el fallo de la sentencia dictada
con fecha 12.02.2014 , ascendiendo la cantidad a la que se condena a la
demandada a 6.935,45 euros, resultante de la diferencia entre la
cuantía total de los gastos médicos, ascendentes a 7.461,51 euros y la
cantidad abonada al actor por reintegro de gastos de 526,06 euros."
SEGUNDO.- En dicha sentencia y como HECHOS PROBADOS se declaran los siguientes:
"PRIMERO.- El actor, D. Luis Andrés , figura afiliado a la Seguridad Social, Régimen General, con el número 28/1249988012.
SEGUNDO.-
Con fecha 08-12-11, con motivo de desplazamiento por vacaciones en
IMST, Austria, sufrió una rotura de menisco y ligamento cruzado de
rodilla derecha, siendo intervenido en esa localidad.
TERCERO.- Los gastos abonados por la asistencia médica recibida fueron los siguientes:
. Primeros Rayos X y muletas: 597,37 euros.
. Taxi para desplazamiento a Clínica Medalp en IMST: 85 euros.
. Cirugía: 6.779,14 euros.
CUARTO.- Con fecha 27.12.11 solicitó el reintegro de los gastos médicos.
QUINTO.-
Iniciado expediente de Asistencia Sanitaria de Convenio Internacional,
con fechas 12.04.12 y 04.07.12 el Instituto Nacional de la Seguridad
Social dirigió oficio a la Institución correspondiente de Austria
adjuntando formulario y documentación justificativa de los gastos de
asistencia médica soportados por el actor, para que se comunicara si
procedía o no el reembolso y la cuantía que correspondía reembolsar,
cumplimentándose dicho formulario con la cantidad de 526,06 euros.
SEXTO.-
Por resolución del INNS de 18.10.12 se reconoció el derecho del actor a
percibir los gastos sanitarios en cuantía de 526,06 euros, habiendo
sido interpuesta en tiempo y forma la preceptiva reclamación previa.
SEPTIMO.-
Mediante diligencia final se requirió a la Consejería de Sanidad a fin
de que remitiera a los autos el cálculo del coste en la Comunidad de
Madrid de los gastos médicos derivados de una rotura de menisco y de
ligamento cruzado, diligencia que no ha sido cumplimentada en los dos
plazos concedidos."
TERCERO.- Contra
dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte
demandada, siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a esta Sala
de lo Social, se dispuso su pase al Ponente para su examen y posterior
resolución por la Sala, habiéndose fijado para votación y fallo el día 3
DE SEPTIEMBRE DE 2014.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La sentencia de instancia, estima la demanda formulada y
declara el derecho del demandante a que le sean reembolsados los gastos
médicos derivados del tratamiento recibido en el extranjero condenando
al Instituto Nacional de la Seguridad Social a estar y pasar por tal
declaración así como a abonar al actor por tal concepto la cantidad de
6935,45 €., y frente a la misma el Letrado de la Administración de la
Seguridad Social, en nombre y representación del Instituto Nacional de
la Seguridad Social y de la Tesorería General de la Seguridad Social, se
alza en suplicación formulando dos motivos por la vía del apartado c)
del artículo 193 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, Reguladora de la
Jurisdicción Social , para examinar el derecho aplicado , el primero de
ellos, por infracción de los artículos 4.3 del Real Decreto 1030/2006,
de 15 de septiembre y 62 del Reglamento 987/2009, de 16-09-2009 .
Sostiene
la parte recurrente en primer lugar, que únicamente procede el
reembolso de gastos sanitarios cuando la asistencia sanitaria sea
urgente, inmediata y de carácter vital requisitos que a su juicio no se
dan y, en segundo lugar y de no admitirse lo anterior, la Entidad
Gestora Española ha abonado al actor gastos médicos por importe de
526,06 € sin que proceda el reintegro del importe del total reclamado.
.
La cuestión de fondo controvertida se centra en determinar si un
trabajador dado de alta en la seguridad social en España, desplazado al
extranjero -en el presente caso a Austria por vacaciones, tiene derecho o
no al reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria de
carácter urgente -que requirió hospitalización e intervención
quirúrgica- recibida en dicho país.
La
Entidad Gestora recurrente estima que no nos hallamos ante un supuesto
de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital así como
que no es aplicable el artículo 62 del Reglamento 987/2009 , sino el
artículo 25. b. 5 de la referida norma .
La
STS de 31 de enero de 2012 (RCUD 45/11 ) con cita de la doctrina de la
Sala que interpreta el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de
septiembre señala: "... La cuestión fue abordada ya en dos sentencias
de esta Sala Cuarta del TS de fecha 14/10/2003 (RCUD 43/2002 ) y
17/12/2003 (RCUD 63/2003 ). Es cierto que estas sentencias, dictadas en
un momento en que estaba ya vigente la Ley 16/2003, de 28 de mayo,
contemplan sin embargo hechos anteriores a dicha ley. Pero, habida
cuenta de la sustancial similitud de los textos legales y reglamentarios
que se han ido sucediendo en la materia -y que ya hemos analizado con
anterioridad- su doctrina es perfectamente aplicable en la actualidad. Y
así, aunque la sentencia de 14/10/2003 parte de que el reglamento -a la
sazón el RD 63/1995 - exige cuatro requisitos, el análisis que a
continuación se hace de los mismos va en el sentido que antes hemos
postulado: se refunden en dos parejas que, en definitiva, no hacen sino
aclarar los dos requisitos exigidos por el legislador. En primer lugar,
el Fundamento de Derecho Segundo afirma lo siguiente: "Hemos de valorar
si esa urgencia era o no "vital". Término que en el Diccionario de la
Real Academia tiene dos acepciones: "perteneciente o relativo a la
vida", y "de suma importancia o trascendencia". Obviamente que el
problema hermenéutico consiste en precisar si la urgencia vital se
refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también
incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia
para el desenvolvimiento de la persona. Si el autor de la norma
reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de
pérdida de la vida, así lo hubiera expresado en términos tales como
"peligro inminente de muerte", pero no se hizo así. Se acudió a una
expresión de mucho más amplio contenido, "urgencia vital", que hemos de
interpretar conforme a la segunda de las acepciones del término,
referida a la suma importancia o trascendencia". Y a continuación,
refiriéndose al uso de esas variadas expresiones en la ley y el
reglamento, concluye: "Expresiones que no circunscriben la urgencia
vital, en todo caso, a un peligro de riesgo para la vida. En el estado
actual de la protección social en materia sanitaria, derivado del
mandato constitucional del derecho de protección a la salud ( art. 43.1
CE ) no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa.
Por tanto estimamos que concurría una urgencia vital ante el riesgo de
pérdida de la visión". En segundo lugar, en relación a la imposibilidad
de utilización de los servicios públicos ya a la no utilización abusiva
de la posibilidad abierta por el legislador del recurso a la sanidad
privada, también hace un tratamiento conjunto cuando afirma: "Que no
hubo posibilidad de usar los servicios de la sanidad pública es en este
supuesto evidente. El tratamiento único posible para la afección de la
paciente no fue instaurado en el Servicio Vasco de Salud hasta unos
meses después, siendo así que sus propios facultativos lo estimaban
necesario. Así lo evidencia la remisión de la beneficiaria a la medicina
privada y la instauración posterior del tratamiento Finalmente, parece
patente en este supuesto que no se hizo una utilización desviada o
abusiva de la excepción. El conjunto de las circunstancias concurrentes
más arriba expuestas así lo evidencia". Y es que no cabe otra
interpretación: si se demuestra la imposibilidad de utilización de los
medios públicos es del todo evidente que no se ha hecho una utilización
desviada o abusiva de los medios privados.
Este
tratamiento jurisprudencial del problema se confirma en la segunda
sentencia citada, la de 19/12/2003 . En ella ya no se habla de cuatro
requisitos reglamentarios sino de tres, pues los dos primeros aparecen
ya refundidos. Y, como acabamos de ver, es claro que los dos últimos son
en realidad un único requisito. Así, se afirma en el FD Segundo de
dicha sentencia: "Con arreglo a la norma reglamentaria, son requisitos
para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia
sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario
haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no
haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público y
c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de
la excepción".
A
la luz de esa doctrina, es claro que el motivo debe ser desestimado. La
urgencia vital -con el alcance que debe darse a esa expresión- en el
caso de autos se desprende con claridad del diagnóstico que consta en
hechos probados (rotura de menisco y ligamento cruzado de rodilla
derecha) derivada de una caída, hallándonos ante una situación de
urgencia vital, dado que era imposible el regreso a España para recibir
la asistencia sanitaria que se le dispensó de manera inmediata debido a
la rotura sufrida en la rodilla.
SEGUNDO
-el artículo 25.b.5 del reglamento 987/2009, de 16-09-2009 establece: "
si el reembolso de estos gastos no se ha solicitado directamente a la
institución del lugar de estancia, la institución competente reembolsará
a la persona interesada los gastos soportados, conforme a los
porcentajes de reembolso aplicados por la institución del lugar de
estancia, o conforme a los importes que hubieran sido objeto de
reembolso a la institución del lugar de estancia si en el caso de que se
trate se hubiera aplicado el artículo 62 del Reglamento de aplicación
." Es claro, que el artículo 25 permite una opción para el reembolso:
(1) porcentaje de reembolso que aplique la institución austriaca, o, (2)
los que hubieran debido aplicarse si fuera aplicable el artículo 62,
precepto este que es de aplicación, al no encontrarse a Austria incluida
en el anexo 3 al que remite el artículo 63, significando que el
artículo 62, al regular el reembolso por la institución competente-en
este caso la española-, establece que se reembolsará el importe real de
los gastos de las prestaciones en especie a las instituciones que las
hayan provisto, siendo obligación de la institución del lugar de
estancia el facilitar la información sobre los porcentajes o importes
del reembolso.
Debiéndose recordar, como
recoge la sentencia de instancia, la doctrina del Tribunal Supremo
sentada en sentencia de 4/03/10 (RCUD 1504/2009 ) que aunque referida al
Reglamento anterior-CE 1408/71- es de aplicación al caso, en relación a
la obligación de reembolso de los gastos de los servicios sanitarios
prestados por un Estado de estancia, cuando en el Estado competente rige
la gratuidad de la asistencia sanitaria, con cita de las sentencias del
Tribunal de Justicia de la Unión Europea : ":" El artículo 49 CE debe
interpretarse en el sentido de que, en el supuesto de que la legislación
del Estado miembro competente establezca la gratuidad de la asistencia
hospitalaria dispensada en el marco de un servicio nacional de salud, y
de que la legislación del Estado miembro en el que un paciente afiliado a
dicho servicio ha sido autorizado, o hubiera debido ser autorizado, a
recibir tratamiento hospitalario a cargo de dicho servicio no prevea una
cobertura íntegra del coste de dicho tratamiento, la institución
competente debe conceder a dicho paciente un reembolso equivalente a la
eventual diferencia entre, por una parte, el coste objetivamente
cuantificado de un tratamiento equivalente en un establecimiento
integrado en el servicio de que se trate, con un límite máximo, en su
caso, correspondiente al importe global facturado por el tratamiento
dispensado en el Estado miembro de estancia, y, por otra parte, el
importe que la institución de este último Estado miembro esté obligada a
cubrir por cuenta de la institución competente, en virtud del artículo
22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento núm. 1408/71 , con
arreglo a las disposiciones de la legislación de dicho Estado miembro."
De
ello se deriva que España ha de reembolsar al actor los gastos médicos
ocasionados por su intervención en Austria en cuantía equivalente a la
diferencia entre el importe de la asistencia sanitaria que de manera
objetiva tiene en España la prestación médica recibida y el porcentaje
establecido por las instituciones de Austria, con el límite máximo del
importe real de los gastos médicos facturados por Austria al actor.
TERCERO .- Se denuncia la infracción del anexo VIII del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre.
Este apartado regula, entre
las prestaciones complementarias el denominado transporte sanitario.
Señala: " El transporte sanitario, que deberá ser accesible a las
personas con discapacidad, consiste en el desplazamiento de enfermos por
causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impide desplazarse
en los medios ordinarios de transportes. El transporte será solicitado
por el facultativo responsable " Es decir, solamente concede derecho a
que los gastos de transporte sean satisfechos por los servicios de la
Seguridad Social cuando se realiza en los medios propios del transporte
especial sanitario, no incluyendo referencia alguna al transporte
realizado por medios de locomoción ordinarios cuyo coste no es objeto de
cobertura por el sistema. Y es lo cierto que la calificación de
transporte sanitario no la merece hoy más que el realizado en las
ambulancias asistenciales y no asistenciales y en los vehículos de
transporte sanitario colectivo, tal y como aparecen regulados en el Real
Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. El transporte en taxi ha de ser
calificado de ordinario que, por ello, corre de cuenta del
beneficiario. Si los servicios facultativos estiman que un paciente debe
desplazarse con unas especiales medidas de seguridad o confort acorde
con su situación personal, deberán recurrir a los servicios antes
referidos y calificados como transporte sanitario. Así lo ha resuelto el
TS en sentencia de 1 de octubre de 2001 (RCUD 707/2001 ), analizando un
precepto análogo del derogado RD 619/1998, de 17 de abril. Por todo lo
cual el recurso debe ser estimado en parte, en lo que se refiere al importe del taxi-85 €-que debe correr de cuenta del beneficiario. Sin costas.
Vistos los anteriores preceptos y demás de general y pertinente aplicación,
FALLAMOS
Que debemos estimar y estimamos , en parte, el recurso de
suplicación interpuesto por el Letrado de la Administración de la
Seguridad Social, en nombre y representación del INSTITUTO NACIONAL DE
LA SEGURIDAD SOCIAL y de la TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL,
contra la sentencia dictada por el juzgado de lo social número 17 de
MADRID de fecha 12 DE FEBRERO DE 2014 en autos número 172/2013 seguidos a
instancia de D. Luis Andrés contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL Y la TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, sobre
REINTEGRO DE GASTOS DE ASISTENCIA SANITARIA, y, en consecuencia, debemos
revocar y revocamos, en parte la sentencia de instancia excluyendo de
la obligación de reintegro la cuantía de 85 € manteniendo el resto de
los pronunciamientos siendo la cantidad que la parte demandada debe
reintegrar al actor la de 6850,45 € Sin hacer expresa declaración de
condena en costas.
Notifíquese la
presente resolución a las partes y a la Fiscalía del Tribunal Superior
de Justicia de Madrid, haciéndoles saber que contra la misma sólo cabe
RECURSO DE CASACIÓN PARA LA UNIFICACIÓN DE DOCTRINA que se preparará por
escrito ante esta Sala de lo Social dentro de los DIEZ DÍAS siguientes a
la notificación de la sentencia de acuerdo con lo dispuesto en los
arts. 220 , 221 y 230 de la L.R.J.S , advirtiéndose, que por todo
recurrente que no tenga la condición de trabajador o causahabiente suyo o
beneficiario del régimen público de la Seguridad Social, deberá
acreditarse ante esta Sala al tiempo de preparar el recurso: el ingreso
en metálico del depósito de 600 euros conforme al art. 229.1 b) de la
LRJS y la consignación del importe de la condena cuando proceda,
presentando resguardo acreditativo de haber efectuado ambos ingresos,
separadamente, en la c/c núm. 2870 0000 00 362/2014 que esta Sección
Sexta tiene abierta en el Banco Santander, oficina sita en la Calle
Miguel Ángel núm. 17, 28010 Madrid, o bien por transferencia desde una
cuenta corriente abierta en cualquier entidad bancaria distinta de Banco
Santander. Para ello ha de seguir todos los pasos siguientes: 1. Emitir
la transferencia a la cuenta bancaria (CCC) siguiente: (IBAN ES55 0049
3569 9200 0500 1274). 2. En el campo ordenante, se indicará como mínimo
el nombre o razón social de la persona física o jurídica obligada a
hacer el ingreso y si es posible, el NIF/CIF de la misma. 3. En el campo
beneficiario, se identificará al Juzgado o Tribunal que ordena el
ingreso. 4. En el campo "observaciones o concepto de la transferencia",
se consignarán los 16 dígitos que corresponden al Procedimiento (2870
0000 00 362/2014), pudiendo en su caso sustituir la consignación de la
condena en metálico por el aseguramiento de la misma mediante el
correspondiente aval solidario de duración indefinida y pagadero a
primer requerimiento emitido por la entidad de crédito ( art. 230.1
L.R.J.S .).
Expídase testimonio de la presente resolución para su incorporación al rollo de esta Sala.
Así, por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.-
Leída y publicada fue la anterior sentencia en el día por el/la Ilmo.
Sr. Magistrado Ponente que la suscribe, en la Sala de Audiencias de este
Tribunal. Doy fe.
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